नॉर्थ शोर मानसिक स्वास्थ्य कर्मचारियों की 10 मिनट की जांच करने में विफलता ने रोगी की आत्महत्या के लिए 'अवसर की खिड़की' दी

चेतावनी: यह लेख आत्महत्या पर चर्चा करता है और कुछ लोगों के लिए कष्टदायक हो सकता है।

नॉर्थ शोर मानसिक स्वास्थ्य कर्मचारियों द्वारा एक उच्च जोखिम वाले रोगी पर 10 मिनट की अवलोकन जांच करने में विफलता ने उसे अपनी जान लेने के लिए "अवसर की खिड़की" प्रदान की।

डोनाल्ड चार्ल्स मोरे71 वर्षीय, 10 अक्टूबर, 2017 को नॉर्थ शोर अस्पताल में बुजुर्ग रोगियों के लिए एक सुरक्षित मानसिक स्वास्थ्य वार्ड के बाथरूम में अनुत्तरदायी पाया गया था।

एक कोरोनर की रिपोर्ट ने मोरे की देखभाल में विफलताओं की एक श्रृंखला को उजागर किया है। वेटेमाता डीएचबी ने स्वीकार किया "हमारी देखभाल और हमारी सुविधाओं के मुद्दों ने उनकी मृत्यु में योगदान दिया"।

मोरे की दुखी बेटियों का कहना है कि उन्होंने परिणाम के लिए इस्तीफा दे दिया है। वे "शांति पा रहे हैं" लेकिन फिर भी हर दिन अपने पिता को याद करते हैं।

"वह हर तरह से फिट और स्वस्थ था," केली विल्सन ने हेराल्ड को बताया।

"वह अभी भी यहाँ हो सकता था अगर यह उन गलतियों के लिए नहीं था।"

कोरोनर डेबरा बेल ने फैसला सुनाया है कि मोरे ने 2014 में अपनी पत्नी की मृत्यु से जुड़े गंभीर अवसाद की अवधि के बाद आत्महत्या की, हाल ही में संबंध टूटने और अपने घर की बिक्री पर तनाव।

निर्णय पिछले साल जारी किया गया था लेकिन कभी रिपोर्ट नहीं किया गया है।

बेल ने डीएचबी कर्मचारियों को मोरे पर उचित जांच बनाए रखने में विफल रहने के लिए दोषी ठहराया, जिसने "उसे अपनी जान लेने का एक महत्वपूर्ण अवसर प्रदान किया"।

"किसी भी हद तक निश्चितता के साथ यह कहना संभव नहीं है कि यदि मिस्टर मोरे के अवलोकन या तो 1:1 पर बने रहते या I0-मिनट का अवलोकन किया जाता, तो इस दुखद परिणाम से बचा जा सकता था, फिर भी एक अवसर खो गया।"

एक साल से भी कम समय पहले, 30 वर्षीय पिता रुआरंगी वेताई जेम्स मैकइंटायर थेअपने कमरे में मृत पायाजबकि वेस्ट ऑकलैंड में एक सुरक्षित इकाई में अनिवार्य मानसिक स्वास्थ्य देखभाल के तहत।

कर्मचारी नियमित रूप से 15 मिनट की जांच करने में विफल रहे, जिस पर एक अन्य कोरोनर ने फैसला सुनाया "उसे अवसर की एक महत्वपूर्ण खिड़की प्रदान की जिसमें वह अपनी जान ले सके"।

और एकहानिकारक समीक्षामई 2019 में ताकापुना में एक सुरक्षित वयस्क मानसिक स्वास्थ्य इकाई में चार दिनों में दो आत्महत्याओं में खराब नेतृत्व और कर्मचारियों के बर्नआउट का हवाला दिया गया, जिससे इमारत के भौतिक डिजाइन ने रोगियों को खुद को नुकसान पहुंचाने में मदद की।

पीड़ितों में से एक, तमाकी हेके के पालक परिवार ने यूनिट के कर्मचारियों को चेतावनी दी कि वह आत्मघाती थाघंटों पहले वह मृत पाया गया था.

ताजा मामले में, मोरे - स्नेल्स बीच के एक सेवानिवृत्त प्लंबर - को 19 सितंबर, 2017 को नॉर्थ शोर अस्पताल के एक मानसिक स्वास्थ्य वार्ड में भर्ती कराया गया था। उनका अवसाद का इतिहास था और उन्होंने 1993 में आत्महत्या का प्रयास किया था।

मोरे को शुरू में अपनी उच्च स्तर की चिंता और आत्महत्या के विचार के कारण निरंतर 1:1 टिप्पणियों के साथ स्वैच्छिक आधार पर भर्ती कराया गया था। बाद में उनके जोखिम के स्तर के कारण उन्हें मानसिक स्वास्थ्य अधिनियम के तहत वर्गीकृत किया गया था।

कोरोनर की खोज में कहा गया है कि मोरे को वार्ड में रहना मुश्किल हो गया क्योंकि अवसाद के अलावा अन्य गंभीर मानसिक स्वास्थ्य स्थितियों वाले लोग थे।

उनकी बेटियों विल्सन और डेबोराह हसी ने कहा कि भर्ती होने के बाद वह नीचे चले गए और उन्होंने सवाल किया कि क्या यह उनके लिए सही माहौल था।

"श्री मोरे ने यह देखने के लिए संघर्ष किया कि उन्हें एक रोगी क्यों रहना पड़ा, क्योंकि उन्होंने खुद को 'पागल' के रूप में नहीं देखा," कोरोनर ने लिखा।

मोरे ने चिकित्सकों से कहा कि हाल के महीनों में उनके मन में आत्महत्या के विचार आए थे, लेकिन वह कार्य करने के लिए "बहुत डरे हुए" थे - "शून्यता के बारे में सोचना बहुत भयावह है"।

चिकित्सकों ने 2 अक्टूबर, 2017 को मोरे के परिवार से मुलाकात की। यह सहमति हुई कि उनका अवसाद खराब हो गया था और उन्हें अनिवार्य उपचार आदेश के तहत रखा गया था।

कुछ दिनों बाद विल्सन ने कर्मचारियों को बताया कि उसके पिता के भ्रम अधिक स्पष्ट हो गए थे, जिसमें उन पर जासूसी करने वाले कैमरों के बारे में बात करना भी शामिल था।

मोरे "संरक्षित, संदिग्ध और पागल" दिखाई दिए। उन्होंने कर्मचारियों से कहा "लोगों को मरने की अनुमति दी जानी चाहिए जब वे चाहें", और "आप लोग यहां खुद को मारने के लिए वास्तव में कठिन बनाते हैं"।

मोरे 6 और 9 अक्टूबर के बीच सुधार करते दिखाई दिए, जब यह निष्कर्ष निकाला गया कि उन्होंने अपने इलाज में "एक कोना बदल दिया" और ठीक होने के रास्ते पर थे।

मोरे की मृत्यु के दिन 10 अक्टूबर को, एक नर्स ने मोरे की टिप्पणियों को 1:1 से घटाकर प्रत्येक 10 मिनट करने का सुझाव दिया।

उन्होंने आत्म-नुकसान के किसी भी विचार से इनकार किया था और कहा था कि उन्हें हर समय किसी के साथ रहने के लिए "घुसपैठ" करना पड़ा। एक नैदानिक ​​मनोवैज्ञानिक मोरे के अवलोकन की स्थिति को बदलने के लिए सहमत हो गया।

कोरोनर के फैसले में कहा गया है कि दोपहर 2.50 बजे, दोपहर 3 बजे और 3.50 बजे - दोपहर में 10 मिनट की कई अवलोकन जांच छूट गई।

जब मोरे एक बाथरूम में अनुत्तरदायी पाया गया तो 3.58 बजे अलार्म बजाया गया।

हेराल्ड द्वारा प्राप्त डीएचबी द्वारा की गई एक महत्वपूर्ण घटना समीक्षा रिपोर्ट में कहा गया है कि कर्मचारियों ने गलती से सुरक्षा के लिए बुलाया, जिसके परिणामस्वरूप पुनर्जीवन टीम को सतर्क करने और भेजने से पहले 10 मिनट की देरी हुई।

रिपोर्ट में कहा गया है कि यूनिट एक तीव्र रोगी सुविधा के रूप में "उद्देश्य के लिए फिट नहीं थी" और इसमें कई बिंदु थे जो किसी को अपनी जान लेने के लिए शारीरिक रूप से सहायता कर सकते थे।

व्यस्त होने पर नर्सों के लिए 10 मिनट की अवलोकन जांच से चूकना "आम" था, जो डीएचबी द्वारा की गई अन्य महत्वपूर्ण घटना समीक्षा रिपोर्टों में एक "महत्वपूर्ण कारक" था।

कोरोनर ने कहा कि यह खेदजनक है कि मोरे की जरूरतों के लिए अधिक उपयुक्त प्लेसमेंट उपलब्ध नहीं थे।

"मैं अभी भी चिंतित हूं कि श्री मोरे की मृत्यु के तीन साल से अधिक समय हो गया है और डब्ल्यूडीएचबी द्वारा समान स्थिति में रोगियों के लिए कोई वैकल्पिक सुविधा नहीं है।"

उन्होंने डीएचबी से एक नई तीव्र मनोरोग सुविधा को प्राथमिकता देने और वर्तमान भवन के भौतिक तत्व को तत्काल संबोधित करने का आग्रह किया, जिसका उपयोग रोगियों द्वारा खुद को नुकसान पहुंचाने के लिए किया जा सकता है।

विल्सन ने हेराल्ड को बताया कि उसने निष्कर्षों को स्वीकार कर लिया लेकिन निराश था कि सिस्टम नहीं बदला था।

"मुझे कर्मचारियों के लिए खेद है। वे अपनी पूरी कोशिश करते हैं और ये लोग पैसे के कारण इन नौकरियों में नहीं हैं। वे वास्तव में लोगों की देखभाल कर रहे हैं। लेकिन सरकार ने सही सुविधाएं या उचित स्टाफ प्रदान नहीं किया है।"

हसी ने कहा कि उनके पिता की मौत को रोका जा सकता था और परिवार अब भी गुस्से में है।

"यह सब वास्तव में बहुत खराब है। तथ्य यह है कि उन्होंने पिताजी को अनियंत्रित छोड़ दिया जब उन्होंने किया। अगर वे नहीं होते तो यह बहुत अलग परिणाम हो सकता था।"

वेटेमाटा डीएचबी ने कहा कि उसने मोरे के परिवार के प्रति अपनी गहरी संवेदना व्यक्त की है।

"हमें उनके नुकसान के लिए गहरा खेद है। हमने कोरोनर के निष्कर्षों को स्वीकार किया, और स्वीकार किया कि हमारी देखभाल और हमारी सुविधाओं के मुद्दों ने उनकी मृत्यु में योगदान दिया।"

डीएचबी ने त्रासदी में आंतरिक और बाहरी जांच पूरी कर ली थी जिसके परिणामस्वरूप चिकित्सीय अवलोकन प्रथाओं और सुविधाओं में महत्वपूर्ण परिवर्तन हुए।

"पिछले साल जारी किए गए कोरोनर की समीक्षा और निष्कर्षों के परिणामस्वरूप हमारे द्वारा पहले से किए गए परिवर्तनों के कारण कोई और सिफारिश नहीं की गई थी।

"जबकि श्री मोरे के लिए की गई कार्रवाई बहुत देर से हुई, इन कदमों ने हमारे रोगियों के लिए एक सुरक्षित वातावरण तैयार किया है। हम श्री मोरे के परिवार को लगातार आहत महसूस करते हैं और हम उनकी चिंताओं पर चर्चा करने के लिए किसी भी स्तर पर उनसे फिर से मिलकर खुश हैं। "

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543 354 (24/7 उपलब्ध)
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(24/7 उपलब्ध)
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