चार दिनों में दो संदिग्ध आत्महत्याओं के बाद शर्मनाक समीक्षा डीएचबी नेतृत्व को दर्शाती है

एक दुखी पालक माता-पिता का कहना है कि स्वास्थ्य मालिक उत्तरी तट मानसिक स्वास्थ्य इकाई में महत्वपूर्ण प्रश्न पूछने में असफल रहे, जहां कुछ ही दिनों में संदिग्ध आत्महत्या में दो मरीजों की मौत हो गई।

वेटेमाटा डीएचबी के हे पुना वियोरा में अचानक हुई मौतों की एक श्रृंखला में एक हानिकारक समीक्षा ने खराब नेतृत्व और कर्मचारियों के जलने का हवाला दिया है और सुझाव दिया है कि इमारत के भौतिक डिजाइन ने रोगियों को अपनी जान लेने में मदद की।

समीक्षा में ताकापुना में हे पुना वैओरा में अन्य महत्वपूर्ण विफलताएं भी मिलीं, जिसका अर्थ है कि रोगियों ने उपेक्षा, अपमान, तनाव और सम्मान की कमी महसूस की, जिसके परिणामस्वरूप कुछ आशा खो दी और "छोड़ दिया"।

वेटेमाता डीएचबी ने आज शोक संतप्त परिवारों से माफी मांगी है, जिनके प्रियजनों की देखभाल में उनकी मृत्यु हो गई, यह स्वीकार करते हुए कि उनका जीवन कभी भी पहले जैसा नहीं रहेगा।

मानसिक स्वास्थ्य निदेशक डेरेक राइट ने कहा, "हमें गहरा खेद है और हम बेहतर करने के लिए प्रतिबद्ध हैं।"

पीटर विलकॉक्स ने पिछले साल मई में अपने पालक बेटे तमाकी हेके को एक संदिग्ध आत्महत्या में खो दिया था। परिवार ने कर्मचारियों को चेतावनी दी थी कि 24 वर्षीय अपने कमरे में मृत पाए जाने से कुछ घंटे पहले ही हेके ने आत्महत्या कर ली थी।

माना जाता है कि हेके के दोस्त ने चार दिन पहले ही यूनिट में अपनी जान ले ली थी।

विलकॉक्स ने हेराल्ड को बताया कि रिपोर्ट ने गंभीर पठन किया।

इससे पता चलता है कि डीएचबी बोर्ड ने बिना उचित निरीक्षण के वर्षों तक यूनिट को "बहाव" करने दिया था।

"वे महत्वपूर्ण सवाल नहीं पूछ रहे थे।"

उन्हें खुशी थी कि रिपोर्ट में व्यक्तिगत दोष नहीं थे, क्योंकि समस्याएं व्यवस्थित थीं, और संभवतः अन्य इकाइयों को प्रभावित कर रही थीं।

उन्होंने डीएचबी की माफी का स्वागत किया लेकिन कहा कि "अच्छे अर्थ वाले शब्दों" की तुलना में अधिक की आवश्यकता थी।

"ऐसा लगता है कि वे इसे ठोड़ी पर लेने और कुछ करने के लिए तैयार हैं। और यह सिस्टम के शिकार के रूप में बहुत संतोषजनक है। इसे ठोड़ी पर ले लो, इससे सीखो और बदलो।"

डीएचबी ने निम्नलिखित स्वतंत्र समीक्षा शुरू कीचार दिनों के अंतराल में यूनिट में दो संदिग्ध आत्महत्यापिछले साल मई में।

एक साल से अधिक की जांच के बाद आज समीक्षा जारी की गई। यह अधिक अनावश्यक त्रासदियों को रोकने के लिए डीएचबी और व्यापक स्वास्थ्य क्षेत्र को सिफारिशें करता है।

रिपोर्ट में कहा गया है, "समीक्षा पैनल स्वीकार करता है कि अस्पताल में भर्ती होने के दौरान किसी व्यक्ति की अप्रत्याशित मौत एक दुखद घटना है जो परिवारों, देखभाल करने वालों और कर्मचारियों के लिए भारी संकट का कारण बनती है।"

"यह विशेष रूप से ऐसा है जहां व्यक्ति की आत्महत्या से मृत्यु हो गई है। हम उन लोगों के परिवार और उन लोगों के प्रति अपनी हार्दिक संवेदना व्यक्त करना चाहते हैं जिनकी मृत्यु के कारण इस रिपोर्ट को कमीशन किया गया।"

पुना वियोरा नॉर्थ शोर अस्पताल के बगल में एक 35-बेड वयस्क रोगी मानसिक स्वास्थ्य इकाई है।

समीक्षा में कहा गया है कि पिछले साल 12 मई को वार्ड में "एनबी" मृत पाई गई थी।

हेके का 16 मई को निधन हो गया था।

बाहरी समीक्षा को त्रासदियों और यूनिट के संचालन की जांच करने के लिए कमीशन किया गया था।

रिपोर्ट का एक मसौदा दो अन्य वेटेमाटा डीएचबी मानसिक स्वास्थ्य रोगियों के परिवारों को भी परिचालित किया गया, जिनकी संदिग्ध आत्महत्या में मृत्यु हो गई थी।

समीक्षा पर जांच का आरोप लगाया गया था:

• वार्ड की भौतिक सुरक्षा, जिसमें "संयुक्ताक्षर बिंदु" और संभावित समाधान शामिल हैं;

• नैदानिक ​​शासन और किसी भी कमी की पहचान करना;

• नैदानिक ​​संस्कृति और देखभाल;

• मानसिक स्वास्थ्य नेतृत्व दल की निगरानी;

• परिवारों के साथ संवाद करने और व्हानाउ द्वारा उठाई गई तत्काल चिंताओं का जवाब देने के लिए नीतियां।

नेतृत्व की कमी

इसने यूनिट के नेतृत्व के साथ गंभीर अपर्याप्तता पाई, जिसे सीमित और असंगत, पारदर्शिता की कमी, नियंत्रण और "फ्रंट-लाइन कर्मचारियों द्वारा उठाए गए मुद्दों और विचारों के प्रति अनुत्तरदायी" करार दिया गया था।

समीक्षा में पाया गया कि यूनिट की देखभाल का मॉडल "अच्छी तरह से व्यक्त नहीं किया गया था, इस बात पर अधिक ध्यान केंद्रित किया गया था कि देखभाल कैसे प्रदान की जाती है ... और देखभाल के मुख्य रूप से बायोमेडिकल मॉडल को दर्शाती है"।

मरीजों और उनके परिवारों ने महसूस किया कि कर्मचारी अपनी अंतर्निहित समस्याओं का इलाज करने के बजाय ग्राहकों को दवा देने पर अत्यधिक निर्भर थे, जिसके परिणामस्वरूप अक्सर लंबे समय तक रुकना या फिर से भर्ती होना पड़ता था।

"लंबे समय तक रहने वाले लोगों को 'बिस्तर-अवरोधक' के रूप में कलंकित किया गया था।"

परिवारों ने यह भी महसूस किया कि रोगियों के लिए "कम" वसूली कार्यक्रम या गतिविधियां थीं, जिम और संवेदी कक्ष जैसी गतिविधियां अक्सर बंद और अनुपलब्ध थीं।

उन्होंने कहा कि यह "लोगों को कुछ आशा देने और उन्हें कुछ मज़ा देने का तरीका खोजने" में मददगार होगा।

परिवारों और रोगियों ने भी कर्मचारियों द्वारा अपमानजनक या अनुकंपा व्यवहार का हवाला दिया। उन्होंने महसूस किया कि उनके इनपुट को अक्सर नज़रअंदाज़ कर दिया जाता था, कर्मचारियों ने उन्हें "व्याकुलता और एक उपद्रव" के रूप में देखा।

समीक्षा में कहा गया है, "हम मानते हैं कि इन मुद्दों का परिणाम उपभोक्ताओं, परिवार और वानाऊ और कभी-कभी कर्मचारियों के लिए निराशा और असहायता की भावनाएं थीं।"

परिवारों ने समीक्षा में बताया कि वे मौतों में पहले की जांच से बाहर महसूस कर रहे थे। समावेश की कमी का मतलब था कि रिपोर्ट में "तथ्यात्मक अशुद्धियाँ" थीं, जिससे उन्हें अतिरिक्त परेशानी हुई।

अधिक मांग और स्टाफ की कमी के कारण बिस्तर बंद होने के कारण बिस्तरों पर काफी दबाव था।

कुछ कर्मचारी "अभिभूत" थे और जल गए।

समीक्षा में कहा गया है कि दो आत्महत्याओं से पहले भौतिक भवन के संभावित आत्म-नुकसान के जोखिमों का एक ऑडिट पूरा किया गया था, जिसमें आगे के काम के लिए क्षेत्रों की पहचान की गई थी।

उस कार्य को पूरा करना इकाई की सुरक्षा के लिए महत्वपूर्ण माना जाता था।

यूनिट प्रोटोकॉल को अब जोखिम वाले रोगियों के लिए अवलोकन की आवृत्ति को कम करने और किसी भी परिवर्तन के परिवार को सूचित करने से पहले चिकित्सा परामर्श की आवश्यकता है।

रिपोर्ट में कहा गया है कि आत्महत्या से रोगी की मौत अपेक्षाकृत दुर्लभ थी, जिसका अर्थ है कि अनुभवी कर्मचारियों को भी ऐसी त्रासदियों से निपटने का बहुत कम अनुभव था।

"आत्महत्या का संक्रमण, जिसमें एक व्यक्ति द्वारा आत्महत्या या आत्महत्या का प्रयास करने के बाद उसी समुदाय के अन्य लोगों द्वारा आत्महत्या का प्रयास किया जाता है ... व्यापक रूप से मान्यता प्राप्त है, और एक रोगी मानसिक स्वास्थ्य इकाई में एक महत्वपूर्ण जोखिम का गठन करता है।"

जिन मौतों ने समीक्षा को जन्म दिया, वे "गहरा खेदजनक" थीं।

लेकिन डीएचबी ने त्रासदियों से सीखने और इसी तरह की घटनाओं के जोखिम को कम करने के लिए कार्रवाई करने के लिए काफी प्रयास किए थे।

"दुर्भाग्य से, इस तरह के जोखिम को पूरी तरह से समाप्त करने का कोई तरीका नहीं है, लेकिन इसे कम करने के लिए कड़े प्रयास किए गए हैं और जारी हैं।"

समीक्षा नेतृत्व और संस्कृति को मजबूत करने, नैदानिक ​​​​देखभाल, और परिवारों और व्यक्तिगत देखभाल पर अधिक ध्यान देने के लिए सिफारिशों का एक समूह बनाती है

"विशेष रूप से, किसी उपभोक्ता की सुरक्षा के बारे में परिवार और whānau द्वारा व्यक्त की गई किसी भी चिंता को बहुत गंभीरता से लिया जाना चाहिए और उचित नैदानिक ​​कार्रवाई के साथ जवाब दिया जाना चाहिए।"

इसने रोगी मानसिक स्वास्थ्य ग्राहकों के लिए विशेषज्ञ सेवाओं की व्यापक समीक्षा का भी आह्वान किया, ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि उन्हें अनिवार्य देखभाल में लंबे समय तक रहने से रोकने के लिए अंतर्निहित स्थितियों के लिए उपचार प्राप्त हो।

गहरी संवेदना

एक बयान में, डीएचबी के राइट ने कहा कि डीएचबी द्वारा मौत के तुरंत बाद "स्वतंत्र अंतर्दृष्टि प्राप्त करने के लिए" यूनिट को कैसे चलाया गया था, इसकी समीक्षा शुरू की गई थी।

उन्होंने डीएचबी की गहरी संवेदना व्यक्त की और परिवारों से माफी मांगी।

"हम समीक्षा में सहायता करने में उनके साहस के लिए उन्हें धन्यवाद देते हैं और हम यह भी मानते हैं कि उनके प्रियजनों के खोने के बाद उनके लिए जीवन कभी भी पहले जैसा नहीं होगा।

"हमें गहरा खेद है और हम बेहतर करने के लिए प्रतिबद्ध हैं।

"हम समय को वापस नहीं कर सकते हैं, लेकिन हम अतीत से सीख सकते हैं और बदलाव कर सकते हैं जो भविष्य में इनपेशेंट मौतों की संभावना को कम कर देगा, जबकि यह मानते हुए कि सभी जोखिमों को दूर करना असंभव है, जैसा कि रिपोर्ट नोट करती है।"

डीएचबी ने बिना शर्त समीक्षा के निष्कर्षों को स्वीकार कर लिया और उन्हें पूर्ण रूप से लागू करने के लिए प्रतिबद्ध था। कई को पहले ही संबोधित किया जा चुका था।

"हम जांच का स्वागत करते हैं और हम रिपोर्ट को सक्रिय रूप से जारी कर रहे हैं क्योंकि हमें विश्वास है कि 'धूप को अंदर आने' से ही अच्छा होगा। हालांकि रिपोर्ट भागों में सामना कर रही है, हम अपनी देखभाल के लिए जवाबदेह होने के अपने कर्तव्य को पूरी तरह से स्वीकार करते हैं, यह देखते हुए कि वह पुना वैओरा मई 2019 की तुलना में आज एक अलग और सुरक्षित इकाई है।"

राइट ने आशा व्यक्त की कि देश भर में अन्य मानसिक स्वास्थ्य सेवाओं के साथ रिपोर्ट साझा करने से उनके चल रहे सुधार कार्य में सहायता मिलेगी।

उन्होंने कहा कि यूनिट के कर्मचारी दूसरों की मदद करने और उनकी देखभाल करने के लिए अत्यधिक प्रेरित थे, और उन्होंने अपना सर्वश्रेष्ठ प्रदर्शन करने का प्रयास किया।

"हम अपने लोगों को अपना काम करते रहने के लिए समर्थन देते हैं और ऐसा करने के लिए उन्हें यथासंभव उच्चतम स्तर तक समर्थन देने के लिए आवश्यक परिवर्तन करते रहेंगे।"

सहायता कहाँ से प्राप्त करें:

•0800 543 354 (0800 लाइफलाइन) या मुफ्त टेक्स्ट 4357 (सहायता) (24/7 उपलब्ध)
•https://www.lifeline.org.nz/services/suicide-crisis-helpline
•यूथलाइन: 0800 376 633
• बात करने की ज़रूरत? नि:शुल्क कॉल या टेक्स्ट 1737 (24/7 उपलब्ध)
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